国内外多个糖尿病诊治指南将生活方式管理放到防治糖尿病首位
妊娠期糖尿病(M)是指妊娠期间发生的糖代谢异常，是妊娠期最常见的并发症之一[1]。研究显示，我国M发病率约为17.5%[2]。M导致不良妊娠结局如子痫前期、巨大儿、剖宫产等的风险明显升高[3]，而难产、胎儿畸形、围产儿死亡的发生风险也明显升高。调控血糖是降低不良妊娠结局风险的关键，而生活方式干预是管理血糖的重要措施之一，国内外多个糖尿病的诊治指南将生活方式管理放到了防治糖尿病的首位，健康的生活方式管理包括医学营养治疗、孕期运动、戒烟、健康宣教等[4]。M治疗措施中的生活方式干预需始终贯穿整个妊娠期以及产褥期，甚至产后的相当一段时间也需要保持良好的生活方式。本文介绍近年来相关内容的进展，以期为M的规范化治疗提供参考。
健康教育在M孕妇的妊娠期管理及治疗中起到至关重要的作用。M的生活方式干预应首先从健康教育开始，健康教育的内容包括为孕妇及家属提供M的概况、如何进行膳食管理、运动指导、如何进行血糖监测、低血糖的识别等知识，使孕妇及家属认识到生活方式干预在M治疗中的重要性，从而有效提高M治疗的依从性，使孕妇学会管理，改变不良的生活习惯。
可通过多种不同的形式实施有效的M健康教育，一般有、公益活动、专业学术讲课、教学视频、健康宣传手册、孕妇学校宣教、互联网远程医疗等形式。承担健康宣教的人员必须是经过专业培训、持有相关资质的专业人士，例如产科医生、营养科医生、康复科医生、内分泌医生、健康教育的专职等[5-6]。目前提倡对所有的妊娠期妇女应开展普及性的生活方式的健康教育，而对M的孕妇，则应该给予有针对性、精细化、个体化的健康教育。
医学营养治疗是M治疗的基础，是M的首选治疗措施[6-7]。M医学营养治疗的原则是既要胎儿正常生长发育，还要控制母体代谢状态。如何平衡血糖水平与孕期营养需求之间的关系是M营养治疗的关键。推荐由专业的健康教育人员根据孕前体重指数、运动和饮食习惯等为孕妇提供个体化的饮食治疗方案[6-8]，80%的M孕妇通过合理的饮食治疗可以将血糖控制在理想水平[9]。
2.2 宏量营养素 碳水化合物是人体能量的主要来源。不同指南推荐的每日碳水化合物占摄入总热量的百分比略有不同，低限为35%~45%，高限不超60%[6-8];但研究表明：碳水化合物供能比超过50%~60%会导致孕妇体重增加过多及餐后高血糖[1]。因此，应选择满足个体需求的最低供能比，结合饮食习惯和地区选用升糖指数低、纤维含量高的食物。
妊娠期间需要优质蛋白质以满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿生长发育的需要。推荐蛋白质摄入量占总能量的15%~20%[1，7]。优先选择植物来源的蛋白质，尤其是大豆蛋白更有助于降低血脂水平。
脂肪尤其是不饱和脂肪酸对胎儿生长发育非常重要。脂肪摄入量占总能量的25%~30%，饱和脂肪酸不超过总能量的7%，适当动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等，单不饱和脂肪酸如橄榄油、山茶油等应占脂肪供能的1/3以上[7]，多不饱和脂肪酸不宜超过10%，每周吃鱼2~4次;每日胆固醇摄入不超过300mg[8]。避免摄入反式脂肪。
2.3 膳食纤维、维生素及矿物质 纤维是不产生能量的多糖。膳食纤维能增加肠蠕动、控制餐后血糖上升程度、降低血胆固醇、减轻便秘等。推荐每日摄入量25~30g[6-8]。可选择富含膳食纤维的燕麦片、荞麦面、新鲜蔬菜、水果及藻类食物如海带、魔芋粉等。妊娠期各种微量元素及矿物质需要量明显增加，以满足孕妇生理需要及胎儿生长发育，孕期适当增加富含维生素B、钙、钾、铁、锌、铜的膳食。还可选择孕妇适用的含维生素矿物质的复合制剂[7]。
总之，控制高血糖，膳食营养计划是首要措施，既要母体和胎儿的营养需求，同时要将血糖水平控制在合理范围，避免低血糖等并发症。合理安排餐次及每餐次的量有助于控制血糖，早、中、晚三餐的能量占每日摄入总能量的10%~15%、30%、30%，每次加餐的能量占5%~10%，可防止餐前低血糖及减少餐后血糖波动[1，6-8]，降低低血糖及能量不足的风险，改善围产结局。
孕期运动指导是M健康生活方式干预的重要一环。饮食控制结合运动能更好地控制血糖。研究发现，适当运动能改善胰岛素性，增加骨骼肌摄取葡萄糖效率，降低游离脂肪酸水平，改善不理状态，提高质量[10-11]。孕期科学合理运动还能增加孕妇体力和耐力，有助于控制孕期体重增长[12]，有利于分娩。孕期运动的指导需要康复医师、糖尿病专科医师、运动治疗师等的参与，在综合考虑年龄、家庭状况、运动习惯、文化背景等因素的基础上，对运动形式、强度、时间、频率和注意事项等给出科学的。
ACOG在2018年关于M的诊治推荐中指出，孕期是保持和开始一种健康生活方式的理想时机，孕期进行体育活动风险很小，对多数人群有益。由于孕期解剖和生理的改变及胎儿的需求，需要对锻炼方法进行相应调整，推荐运动前需进行全面的临床评估，排除禁忌证;妇产科专家和围产保健人员应仔细评估医学或产科合并症，鼓励孕前、孕期和产后进行有氧和力量调节锻炼，产科真正有指征需要卧床休息的情况极少，所以推荐开展规律体育活动，有助于控制孕期体重，降低肥胖妇女发生M的风险，促进心理健康[1]。推荐每天或每周的大部分时间中每天能进行20~30min中等强度的有氧运动，可采用步行、慢跑、骑自行车、游泳，有氧体操等运动形式[10，12-13]，特别对M的孕妇应减少久坐时间，餐后的健步走或上肢运动[1，6]。运动前需摄入适量的碳水化合物，锻炼时长，补充水分，监测胎动和宫缩、血糖水平。运动过程中出现低血糖的时候，应立即10~15g简单的碳水化合物(糖、可快速吸收的片剂、含糖饮料)[6，10]。
M饮食控制和运动指导后的综合效果可体现在孕期体重增长方面。孕期体重增长过多可增加不良妊娠结局如巨大儿、羊水过多、妊娠期高血压疾病、难产、产后出血、新生儿低血糖等的发生风险。因此，应合理控制体重增长速度，控制整个孕期的体重增长总量。但孕期不宜出现体重下降。目前还没有中国人群的孕期增重推荐，故参考被业内广为认可的美国医学研究所(Institute of Medicine，IOM)的指南[14]，根据孕前体重指数、妊娠期活动情况等个体化制定孕期体重增加总量：BMI18.5者孕期增重12.5~18kg，BMI 18.5~24.9者孕期增重11.5~16kg，BMI 25~29.9者孕期增重7~11.5kg，BMI30者孕期增重5~9kg[6-7，14]，并根据血糖情况、运动情况、并发症等进行适当调整。同时强调应将孕期合理增重的知识通过各种形式进行宣教，让每一例M孕妇都能了解自身孕期体重增长目标，自觉主动地参与体重管控。
明确诊断为M后，出于对疾病本身和胎儿健康的担忧，M孕妇更易出现紧张、恐惧、焦虑、不安、抑郁等情绪变化，频繁的血糖监测也会加重孕妇的焦虑。因此，需要定期进行健康教育，包括如何使用血糖仪监测血糖、监测频率、何时监测等，对不良情绪进行疏导，对于焦虑、抑郁严重且经生活方式干预无效者，应及时进行心理咨询和治疗，并提供力所能及的帮助[6]，例如根据饮食、运动治疗及血糖情况适当调整监测频次，避免低血糖、酮症酸中毒的发生。充足睡眠对维持能量代谢、控制血糖水平非常重要。最近不少指南增加了糖尿病患者管理中对睡眠的，最佳睡眠时间也是一项的糖尿病生活方式干预措施[4]。患者至少睡眠时间7h。M孕妇应避免饮酒，吸烟等。
总之，健康的生活方式是M的防治中不可缺少的一项重要措施，个体管理、饮食控制、运动治疗、健康教育、控制体重增长、心理管理、血糖监测等需要贯穿M治疗的全过程。各种措施相互配合并定期产检，进行效果监测及评估，以控制孕期体重合理增长，维持血糖平稳，进而良好的母婴结局。
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