市妇幼保健院公益》18期：妊娠期常见甲状腺疾病的处理
图为市妇幼保健院内科医师赵女士在大众网接受采访
主持人：各位网友大家好，欢迎收看本期《市妇幼保健院公益》栏目。今天做客的嘉宾是市妇幼保健院内科医师赵女士，赵大夫已经是第二次来我们大众网做客了，赵大夫，您好！欢迎您的到来。
赵：主持人好，各位网友大家好！很高兴能再次和大家见面。
主持人：在节目正式开始前，我首先对赵大夫做一下简短的介绍。赵 毕业于医学院，大学本科，学士学位。硕士研究生在读。主要擅长妊娠合并内科疾病的诊治。赵大夫今天您准备为大家哪种疾病的知识呢？
赵：我今天为大家准备的是关于妊娠期甲状腺疾病方面的一些知识。首先甲状腺疾病在生育年龄妇女里面并不少见，特别是在内分泌疾病里面，除了糖尿病是多发疾病以外，就是甲状腺疾病了。
甲状腺是颈部前面的一个很重要的内分泌腺体，它的形状就像一只蝴蝶，蝴蝶的两边翅膀就是甲状腺的左右两叶，蝴蝶的身体就是甲状腺的峡部。
下面简单的给大家介绍一下妊娠期甲状腺方面的一些生理改变。一个就是甲状腺稍稍增大，大概75%的孕妇增加20%左右，而在缺碘的地区可以达到40%。第二个就是血液稀释， 甲状腺激素和血清碘相应的来说也达到了稀释。第三个问题就是碘饥饿。这个肾血流量在妊娠期是增加的，肾的过滤功能增加，排碘增加，这样血清碘的浓度就会下降，所以补碘是很重要的。另外就是TBG,甲状腺结合球蛋白的增加，因为妊娠期间雌激素水平的增加，血浆球蛋白就会增加，这样球蛋白就和甲状腺的激素结合，TBG就会升高。
主持人：那哪些人群是妊娠期甲状腺疾病的高危人群呢？妊娠期常见的甲状腺疾病又有哪些呢？
赵：妊娠期甲状腺疾病的高危人群有：(1)有甲状腺疾病史和(或)甲状腺手术史(或)碘131治疗史；(2)有甲状腺疾病家族史； (3)甲状腺自身抗体阳性的妇女；(4)有甲减或甲减的症状或临床表现；(5)l型糖尿病的患者；(6)患有其他自身免疫病；(7)30岁以上妇女；(8)肥胖症(体重指数40 kg／㎡)；(9)不孕妇女；(10)有流产、早产史； (11)甲状腺肿；(12)曾行头颈部放射治疗；(13)服用胺碘酮治疗，最近碘造影剂的妇女； (14)居住在已知的中重度碘缺乏地区妇女。
妊娠期常见的甲状腺疾病有：甲状腺功能亢进症、临床甲状腺功能减退症、亚临床甲状腺功能减退症、低甲状腺素血症、甲状腺自身抗体阳性、产后甲状腺炎、妊娠期甲状腺毒症、碘缺乏病、甲状腺结节和甲状腺癌、先天性甲状腺功能减退症等等。
今天呢，我主要给大家一下临床上经常遇到的妊娠期甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症方面的知识。
主持人：妊娠期甲亢的症状和普通甲亢患者症状有哪些异同呢？
魏：妊娠期甲状腺毒症患病率为l％，其中临床甲亢占0.4％。亚临床甲亢占0.6％。分析病因，Graves病占85％，包括妊娠前和新发Graves病；妊娠甲亢综合征(SGH)也称为一过性甲亢，占10％；甲状腺高功能腺瘤、结节性甲状腺肿、葡萄胎等仅占5％。这里需要指出的是， 妊娠甲亢综合征在妊娠妇女的发病率是2%-3%，发生在妊娠前半期，妊娠8~10周发病，呈一过性，本病发生与人绒毛膜促性腺激素（hCG）的浓度增高相关，hCG与TSH有相同的α亚单位、相似的β亚单位和受体亚单位，所以hCG对甲状腺细胞TSH受体有轻度的刺激作用。本症血清TSH水平减低、FT4或FT3增高。临床表现为甲亢症状，心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，病情的程度与血清hCG水平增高程度相关，但是无突眼，甲状腺自身抗体阴性。严重病例出现剧烈恶心、，体重下降5%以上，严重时出现脱水和酮症，所以也称为妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）。
主持人：出现这种情况，我们该怎么处理呢？
赵：多数病例仅需对症治疗，妊娠剧吐需要控制，纠正脱水，维持水电解质平衡。不主张给予ATD治疗，因为一般在妊娠14-18周，血清甲状腺激素可以恢复至正常。
主持人：那这种情况会给妊娠期甲亢的诊断带来困难吗？
赵：妊娠期表现出高代谢征候群和生甲状腺肿均与Graves病十分相似，由于甲状腺结合球蛋白（TBG）升高，血液中TT3、TT4亦相应升高，这些均给甲亢的诊断带来困难。如果体重不随着妊娠月数而相应增加、四肢近端肌肉消瘦、休息时心率在100次/分以上应考虑甲亢。如血清TSH降低，FT3或FT4升高可诊断为甲亢。如果同时伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清TSH受体抗体（TRAb）或甲状腺刺激抗体（TSAb）阳性，可诊断为Graves病。
主持人：甲亢对妊娠有哪些危害呢？
赵：未控制的甲亢可使妊娠妇女流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥等的发生率增加，早产儿、胎儿宫内生长迟缓、足月小样儿等的性提高。母体的甲状腺刺激抗体（TSAb）可以通过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢。所以，如果患者甲亢未控制，不要怀孕；如果患者正在接受ATD治疗，血清TT3或FT3、TT4或FT4达到正常范围，停ATD或者应用ATD的最小剂量，可以怀孕；如果患者为妊娠期间发现甲亢，在告知妊娠及胎儿可能存在的风险后，如患者选择继续妊娠，则首选ATD治疗，或者在妊娠4-6个月期间手术治疗。妊娠期间应监测胎儿发育。有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的不良结果。
主持人：妊娠期甲亢可以服用药物吗？对胎儿有哪些影响呢？
赵：妊娠期甲亢是可以用药的，常用的ATD有两种：MMI和PTU。MMI致胎儿发育畸形已有报道，主要是皮肤发育不全和“甲巯眯唑相关的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形。所以在怀孕前和妊娠Tl期优先选择PTU，避免使用MMI。但是最近美国FDA报告PTU可能引起肝脏损害，甚至导致急性肝脏衰竭，仅在妊娠T1期使用PTU，以减少造成肝脏损伤的几率。所以，除Tl期外，优先选择MMI。PTU与MMI的等效剂量比是10：I到15：1(即PTU l00mg=MMl7．5-l0mg)。ATD起始剂量取决于症状的严重程度及血清甲状腺激素的水平。总的来说。ATD起始剂量如下：MMI5～15mg／d，或者PTU50~300 mg／d，每日分次服用。对于PTU引起的急性肝衰竭国内尚缺乏调查报告。在PTU和MMI转换时应当注意监测甲状腺功能变化及药物不良反应(特别是血常规和肝功能)。
另外一种药物呢是β肾上腺素受体阻断剂，普萘洛尔20～30 mg／d，每6-8h服用，对控制甲亢高代谢症状有帮助。应用β受体阻断剂长期治疗与宫内生长、胎儿心动过缓和新生儿低血糖症相关。使用时应权衡利弊，且避免长期使用。β肾上腺素受体阻断剂可用于甲状腺切除术前准备。
在治疗初期每2-4周检查甲状腺功能，以后延长至4-6周。血清FT4达到正常后数周TSH水平仍可处于状态，因此TSH水平不能作为治疗时的监测指标。
由于合并左甲状腺素（L-T4）后，ATD的剂量需要增加，所以妊娠期间不主张合并使用L-T4。如果ATD治疗效果不佳，对ATD过敏，或者甲状腺肿大明显，需要大剂量ATD才能控制甲亢时可以考虑手术治疗。手术时机一般选择在妊娠4-6个月。妊娠早期和晚期手术容易引起流产。
主持人：妊娠期间可以行131I治疗吗？
赵：妊娠期和哺乳期妇女禁用131I治疗甲亢。育龄妇女在行131I治疗前一定确定未孕。如果选择131I治疗，治疗后的6个月内应当避免怀孕。
主持人：妊娠期甲亢治疗起来还是比较棘手的，药物治疗副作用比较多，手术治疗时间又受，那这个病的治疗目标是什么？什么时候可以停药呢？
赵：妊娠期甲亢应该避免ATD的过度治疗，因为有导致胎儿甲状腺肿及甲减的可能。孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到。不推荐血清FT3作为监测指标(T3型甲状腺毒症孕妇除外)。从自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善。所以。妊娠中后期可以减少ATD剂量，在妊娠晚期有20％～30％患者可以停用ATD；但伴有高水平TSH受体抗体（TRAb）的孕妇除外，这些病例中ATD需持续应用直到分娩。Graves病症状加重经常发生在分娩后。
主持人：哺乳期治疗可以应用抗甲状腺药物吗？
赵：哺乳期间适量服用ATD是安全的。因为PTU的肝脏毒性原因，应当首选MMI。MMI剂量达到20~30mg/d，对母婴都是安全的。PTU可作为二线药物，300mg/d也是安全的。服药方法是在哺乳后分次服药，并且监测婴儿的甲状腺功能。
主持人：那接下来我们再来看看甲减又会对妊娠造成哪些危害呢？
赵：临床甲减患者生育能力减低。妊娠期母体甲减与妊娠高血压、流产、早产以及胎儿窘迫、低出生体重儿的发生有关。
近年来，妊娠早期母体亚临床甲减对胎儿脑发育第一阶段的影响备受关注。在胎儿甲状腺功能完全建立之前(即妊娠20周以前)，胎儿脑发育所需的甲状腺激素主要来源于母体，母体的甲状腺激素缺乏可以导致后代的智力发育障碍。胎儿的初期脑发育直接依赖于母体循环中的T4水平，而不依赖T3水平。
主持人：妊娠期临床甲减可以用药物治疗吗？治疗的目标又是什么呢？
赵：
妊娠期临床甲减首选L-T4治疗。不使用三碘甲状腺原氨酸(T3)和干甲状腺片治疗。L-T4起始剂量50~100 ug／d，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。
妊娠前已经确诊的甲减，需要调整L-T4剂量，使血清TsH达到正常值范围内，再考虑怀孕。妊娠期间，L-T4替代剂量通常较非妊娠状态时增加30％~50％。
既往无甲减病史，妊娠期间诊断为甲减，应立即进行L-T4治疗，目的是使血清TSH尽快达到妊娠期性正常值范围。
妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：妊娠早期0.1-2.5 mlU／L，妊娠中期0.2-3.0mIU／L，妊娠晚期0.3-3.0mlU／L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗。尽早达到上述治疗。
临床甲减孕妇妊娠前半期(1~20周)甲状腺功能的监测频度是每4周一次。在妊娠26～32周应当检测一次血清甲状腺功能指标。
主持人：那妊娠期亚临床甲减应该治疗吗？
赵：妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阳性者应当接受L-T4治疗。亚临床甲减的治疗药物、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。L-T4的起始剂量可以根据TSH升高程度选择。TSH妊娠参考值上限，L-T4的起始剂量50 ug／d；TSH8．0 mIU／L。L-T4的起始剂量75 ug／d；TSH10mIU／L，L-T4的起始剂量100 ug／d。根据TSH的治疗目标调整L-T4的剂量。
主持人：那我们如何早期发现甲减呢？
赵：育龄妇女亚临床甲减的患病率5％左右。对可能患甲减的高危人群做妊娠前的筛查对妊娠妇女进行TSH常规筛查，以及时发现和治疗临床甲减和亚临床甲减。
主持人：谈到甲状腺疾病呢，我们都知道，饮食方面碘的摄入量对疾病的影响是很大的，那赵大夫再给我们讲一下妊娠期碘的营养标准方面的知识？
赵：好的，2007年WHO提出的妊娠期和哺乳期碘营养的标准是：(1)严重碘缺乏：尿碘20 ug/L；(2)中度碘缺乏：尿碘20~50 ug／L；(3)轻度碘缺乏：尿碘51~150 ug/L；(4)碘充足：尿碘150-249 ug／L；(5)碘超足量：尿碘250~499 ug/L；(6)碘过量：尿碘≥500 ug／L。因为妊娠期间甲状腺激素合成增加，肾脏碘排泄增加，以及胎儿碘需求增加，妊娠妇女的碘需要量比非妊娠妇女显著增加。孕前和孕期有充足碘摄入的妇女，可以甲状腺内充足的碘储备，能够满足怀孕期间甲状腺激素需求增加。但是，对于碘缺乏妇女、妊娠内改变，就会导致甲状腺激素的缺乏。根据WHO最新推荐标准。计划妊娠、妊娠期和哺乳期妇女每天要至少250 ug的碘摄入量。除了正常的饮食之外，每天需要额外补碘150ug。补碘形式以碘化钾为宜（或者含相同剂量碘化钾的复合维生素)。
主持人：好的，非常感谢赵大夫来大众网做客，并为大家带了一堂精彩的讲课，相信大家通过赵大夫的对妊娠期甲状腺疾病有了一个更全面的认识。今天我们的采访到此就结束了，谢谢收看。再会！
赵：再会！
(初审编辑：责任编辑：王秀波)
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