遵循指南规范关注降钙素原PCT在感染性疾病管理中的应用
呼吸道感染是严重的公共卫生问题。流行病学数据显示：下呼吸道感染是导致全球死亡的主要原因之一，在感染性疾病中居于首位。此外，包括医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）在内的下呼吸道感染，也是我国最常见的医院获得染，临床发病率和病死率高，诊断和治疗较为困难。
近日，南京军区总医院呼吸病研究所所长施毅教授在由中华医学会、中华医学会呼吸病学分会主办的第十四届全国呼吸系统感染学术会议上，基于新发布的《中国医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018版）》（以下简称《HAP/VAP指南》），客观、全面地介绍了感染相关的重要生物标志物，并同与会专家重点就生物标志物PCT在感染性疾病管理中的临床应用价值进行了分享和讨论。
施毅教授在会上指出：“HAP/VAP的临床表现和影像学缺乏性，并且发生HAP/VAP会导致患者抗感染治疗的时间延长、治疗费用增加。因而良好的感染相关生物标志物对于辅助感染性疾病的诊断、鉴别诊断，动态评估疾病严重程度和治疗应答，以及指导抗菌药物的合理使用等方面都具有非常重要的意义。”
感染相关的生物标志类很多，如白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、以及一些新的性标志物，但其中最具临床价值的无疑是降钙素原（PCT）。此外，白细胞介素6（IL-6）也逐渐受到临床关注。
PCT是一种无激素活性的降钙素前体物质，是降钙素合成过程中的中间产物。正常情况下，PCT由甲状腺C细胞合成与分泌，在健康人血液中浓度非常低；在细菌感染时，肝脏的巨噬细胞和单核细胞、 肺及肠道组织的淋巴细胞及内分泌细胞，在内毒素、肿瘤坏死因子（TNF-α）及IL-6等作用下合成分泌大量的PCT，导致血清PCT水平显著升高。PCT在细菌感染引起的性炎症反应早期2-3 h即可升高，感染后12-24 h 达到高峰，其浓度与感染严重程度呈正相关，感染消失后恢复正常[2]。
当前，PCT已在包括脓毒症、社区获得性肺炎（CAP）、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）等不同感染性疾病中得到广泛应用，并得到国内外权威指南、共识的推荐。今年新发布的《HAP/VAP指南》亦指出[3]，机体感染时CRP明显升高，但度较低，可作辅助诊断的参考，而PCT对细菌感染和脓毒症反应迅速，是较CRP更的细菌染指标。PCT数值越高，提示细菌感染越严重，存在细菌性VAP及脓毒症的可能性越大。其诊断效率虽受先前抗菌药物的影响，但不受疾病类型及VAP发生时间的影响，且是VAP患者死亡的重要预测因素。
一项纳入7项研究的系统综述和荟萃分析评估了PCT在VAP诊断中的价值，结果显示PCT水平升高与VAP发生风险增加有相关性（DOR, 17.9, 95%CI: 10.1-31.7），PCT有助于VAP的临床诊断[4]；同时，一项回顾性、观察性研究报告显示[5]，PCT的下降幅度与脓毒症患者的ICU死亡率以及院内死亡率有相关性，通过其下降幅度能够帮助评估治疗效果，指导患者预后。
PCT在指导HAP/VAP患者抗生素治疗中同样具有重要的价值。一项多中心、随机对照研究纳入101例VAP患者，分为对照组（n=50）和PCT组（n=51），患者入组时即接受抗生素治疗，72小时后对照组依据指南指导停药，PCT组根据PCT水平指导停药。结果显示，与对照组相比，PCT组降阶为抗生素单药治疗的患者比例更高（28.6% vs. 54%, P=0.008），治疗中位时间缩短27%（P=0.038），减少了抗生素[6]。一项Cochrane系统评价同样显示，对包括VAP在内的不同急性呼吸道感染诊断的患者使用PCT指导抗生素应用，均能减少平均抗生素时间（P＜0.001）；同时能减少抗生素相关不良反应发生率（OR=0.68, 95%CI: 0.57-0.82, P＜0.001），且不影响治疗结局[7]。
此外，从药物经济学角度，PCT指导抗生素治疗可帮助减少抗生素治疗费用。一项荟萃分析显示，在一家典型的中国城市医院中，与常规治疗相比，PCT指导抗生素治疗每年能节约潜在治疗费用约340万元（包括病房、ICU和门/急诊）[8]。
“新发布的《HAP/VAP指南》中明确指出，在病程中动态监测PCT水平有助于指导抗菌药物的疗程。此外，提车黄道吉日特别值得注意的是：任何与感染相关的生物标志物的动态变化往往比绝对值的参考价值更大；任何与感染相关的生物标志物均需要结合临床表现进行综合判断。为了提高治疗的成功率，不要因等待检测结果而延误早期经验性治疗的时机。”施毅教授强调，“与此同时，为检验结果与临床解读的准确性、最大化实现PCT临床应用价值，PCT检测方法的标准化与溯源性至关重要。”
根据ISO17511导则，理想的溯源性是测量结果可以追溯至国际单位制（SI）。由于PCT没有国际单位制（SI）可追溯，且缺乏国际的参考测量程序或参考物质，为确保PCT检测结果的持续可靠，BRAHMS建立了PCT溯源链，具有特有的主校准品和溯源校准传递做法，确保患者样品检测结果在使用BRAHMS PCT产品系列中得到一致性。目前，可溯源至BRAHMS PCT的检测方法主要包括：电化学发光法、酶联免疫荧光法和胶体金比色法。根据2017年卫生部室间质评结果，这三种PCT检测方法的结果一致性较佳。而在这三种检测方法中，电化学发光法是全自动定量检测，相较另外两种检测方法检测时间更短、自动化程度更高、通量更大，更加适于检验科使用，辅助临床患者诊疗。
[2] 中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 感染相关生物标志物临床意读专家共识. 中华结核和呼吸, 2017,40(04): 243-257.
[3] 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）. 中华结核和呼吸. 2018,41(4): 255-280.