长城会 2017：硝酸酯类药物在心血管疾病中的应用
硝酸酯类药物应用于临床已经有 100 多年的历史，直至目前仍是心血管疾病领域最为常用的药物之一。该类药物起效快、疗效确切、经济方便、治疗范围广，在各种新型药物不断涌现的今天，仍然在心血管疾病用药中占据着重要的地位。
但目前硝酸酯类药物在临床使用时仍存在很多的误区，如药品种类的甄别、剂型的选择、适应证的把握等。2017 年 10 月 13 日，在第二十八届长城国际心血管病学会议上，来自同仁医院心脏中心的王吉云教授，与到场的临床医生分享了如何《科学使用硝酸酯类药物》。
控制心肌缺血，或控制合并存在的高血压、心力衰竭，需持续静脉应用硝酸酯；下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯。
PCI 中冠状动脉注射硝酸酯：缓解术中的冠状动脉痉挛、缓解心肌缺血、鉴别冠状动脉狭窄的性质。
慎用硝酸酯：严重二尖瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病、性心肌病、心包填塞等心室充盈受限的疾病、中度主动脉瓣狭窄及右心衰为主的心衰发作。
β受体阻滞剂、ACEI/ARB 及利尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯；
2006 ESC 稳定性心绞痛诊疗指南——β受体阻滞剂不能耐受或者疗效较差时，尝试 CCB 或长效硝酸酯（I）；
2013 ESC 稳定性冠状动脉疾病管理指南——稳定性冠状动脉疾病药物治疗：长效硝酸酯（II，a）；
2006 AHA/ACC 慢性稳定性心绞痛治疗指南——长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可增加运动耐量；
2016/2012 ESC 急慢性心衰指南——口服长效硝酸酯类药物可联合β受体阻滞剂等用于心绞痛持续发作的治疗（II，a）；
2014 CCS 稳定性缺血性心脏病诊断和管理指南——当患者不能耐受或禁忌β受体阻滞剂和/或长效 CCB 时，或经过上述药物充分治疗症状控制不满意时，加用长效硝酸酯类药物。
硝酸酯类药物是重要的 NO 外源性供体。正常内皮细胞可产生 NO，当内皮损伤失去完整性时，无法产生充足的 NO，从而引起血管痉挛、狭窄，故而需要硝酸酯类药物外源性补充 NO。
回心血量下降、心室容积下降、左心室灌注压和收缩压下降、心室壁张力下降（心肌耗氧量的决定因素）、心肌前负荷下降。
心肌缺血区小动脉因代谢产物堆积而极度扩张，心外膜下的冠脉扩张后有利于血液向缺血区的流动，增加灌注与供氧。
NO 抗血小板聚集和抗血栓形成的机制与其扩血管作用相似，主要激活血小板的 sGC，催化 cGMP 增加，改变纤维蛋白原与血小板表面结合。
（NTG）：三硝基化合物，口服生物利用度极低，仅用于舌下含服、透皮贴剂、喷雾制剂和静脉注射。
单硝酸异山梨酯（ISMN）：最佳给药途径为口服，口服与静脉注射的生物利用度均为 100%，且口服起效时间快于静脉注射，故 5-单硝酸异山梨酯的静脉注射剂为不合理剂型。
是指连续使用硝酸酯后血流动力学和抗缺血效应迅速减弱乃至消失的现象。出现耐受后，轻者必须增加剂量，重者即使增加用量也无法达到满意疗效。
硝酸酯类药物最常见的不良反应为头痛，发生率约 20%～30%，与剂量有关，多为轻到中度，长期使用（5～7 天后）可逐渐消失。需要注意的是，头痛消失并不意味着抗心绞痛作用消失。头痛持续不缓解的患者应停止使用。
硝酸酯的禁忌证：肥厚性梗阻型心肌病、重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄、心脏压塞或缩窄性心包炎、性心肌病、已使用磷酸二酯酶剂、颅内压增高。
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