刘教授：如何管理造血干细胞移植后巨细胞病毒感染
巨细胞病毒（CMV）为DNA病毒，属于疱疹病毒科，宿主具有种属性，感染人类的CMV也称人巨细胞病毒（HCMV）。70%~80%的健康有CMV感染史。造血干细胞移植（HSCT）患者由于免疫功能低下，不能有效清除CMV，易发生原发性CMV感染或潜伏的CMV再激活。HSCT患者的CMV感染/再激活发生率达80%，可引起CMV相关发热直至器官累及的系列相关性疾病，具有很高的病死率[1]。笔者以1例重症CMV肺炎为例，介绍HSCT后CMV感染的管理。
患者，男，40岁，因急性髓系白血病M2a行HLA全相合HSCT。预处理方案为Bu/Cy（白消安+环磷酰胺），移植物抗宿主病（GVHD）预防方案为环孢素A+短程甲氨蝶呤。移植前供受者CMV-IgG均为阳性，CMV-DNA均为阴性。移植后第28天（+28 d）发生肠道Ⅱ度急性GVHD（aGVHD），糖皮质激素治疗后完全缓解。出院后外周血CMV-DNA持续阴性。+108 d患者出现间断性发热，伴干咳、气促，4 d后CT示双肺上叶及右肺中叶斑片状影，外周血CMV、EBV及腺病毒-DNA检测均阴性。予奥司他韦、利巴韦林抗病毒及抗细菌治疗，症状无明显改善。+124 d（治疗2周）复查肺部CT：双肺斑片状增多和扩大，同时出现新的云絮状密度增高影，提示疾病进展；次日支气管肺泡灌洗液检查示CMV-DNA阳性，涂片示革兰阳性菌，细菌培养示鲍曼/醋酸钙不动杆菌复合体及大肠埃希菌 。
诊断：CMV肺炎合并细菌性肺炎。予更昔洛韦抗病毒、头孢哌酮/舒巴坦联合阿米卡星抗细菌治疗，1周后体温开始逐渐下降，10 d后体温正常；在诊断CMV肺炎后第12天予以供者淋巴细胞输注（DLI）。治疗4周CT：双肺斑片状模糊影及云絮状影较前明显吸收。出院后口服缬更昔洛韦继续治疗2周。停药2周后患者再次出现发热伴气促，门诊予阿奇霉素口服5 d，症状无改善而再次住院。入院时血氧饱和度90%~96%，外周血相关病毒（包括CMV-DNA）检测均为阴性，肺部CT示双肺斑片状磨玻璃样变，边界模糊。予抗细菌、抗真菌及更昔洛韦抗病毒治疗，同时予大剂量静脉丙种球蛋白（IVIG）输注。治疗72 h患者仍高热，气促症状未缓解。入院4 d患者血氧饱和度降至83%，行气管插管呼吸机辅助呼吸。支气管肺泡灌洗液检查CMV-DNA阳性，纤维支气管镜活检病理：见病毒包涵体。给予机械通气辅助呼吸，更昔洛韦抗病毒联合抗细菌、抗真菌治疗及IVIG输注，患者体温逐渐恢复正常，呼吸衰竭纠正。抗病毒治疗4周复查支气管肺泡灌洗液示CMV-DNA阴性；机械通气27 d后脱机，复查CT示双肺病灶较前明显吸收。继续抗CMV治疗4周，复查CT示双肺病灶基本吸收。HSCT后10个月患者出现皮肤斑疹及口腔溃疡，诊断为局限性慢性GVHD（cGVHD），予糖皮质激素及环孢素A治疗后症状好转。HSCT后12个月出现气促，无发热，肺部CT示马赛克征、双上肺肺大泡形成，肺功能检查示混合性通能障碍。诊断为闭塞性细支气管炎（BO），予间充质干细胞（MSC）、酪氨酸激酶剂治疗。随访至移植后47个月，患者仍为无白血病状态。
本例为全相合HSCT患者，+108 d以发热、干咳、气促症状起病，CT示双肺斑片状及云絮状病灶，支气管肺泡灌洗液检查示CMV-DNA阳性，抗CMV治疗有效。但患者在停用抗病毒药物2周后再次出现高热，并快速进展至呼吸衰竭，CT示双肺斑片状磨玻璃样变，支气管肺泡灌洗液检查示CMV-DNA阳性，再次给予抗CMV治疗获得缓解，最终患者发生BO。移植前和移植后全过程监测患者外周血CMV-DNA均为阴性。
异基因HSCT具有极高的CMV感染发生率，其感染主要来源于潜伏的CMV再激活，原发性CMV感染较少见。如果不进行CMV预防或抢先治疗，CMV相关疾病（CMV综合征、肺炎、胃肠炎、肝炎、视网膜炎和脑炎等）的发生率可高达20%~35%。尽管预防或抢先治疗已广泛应用，仍有约5%的患者发生CMV疾病。CMV相关疾病的临床表现包括非性发热和器官累及的性表现。
欧洲白血病抗感染指南（ECIL）移植后CMV感染的诊断包括CMV血症、有症状CMV感染和CMV终末器官疾病。①CMV血症：诊断基于血液中检测到CMV-DNA或CMV抗原。既往多采用免疫方法检测CMV抗原pp65；近年来实时定量PCR因性及性较高已成为检测CMV-DNA的标准方法。②有症状CMV感染和（或）再激活的诊断：在CMV血症的基础上患者有发热症状，排除其他原因引起的发热且无CMV终末器官疾病。在ECIL之前，Fishman提出CMV综合征概念，具体是指在CMV血症基础上出现发热、乏力、肌痛、关节痛或骨髓等表现。
CMV综合征可能是CMV终末器官疾病的前期表现，因此，对于这类患者需立即治疗。笔者认为采用CMV综合征替代有症状CMV感染的诊断可能会更加合适，这有助于临床上引起重视，及时给予抗病毒治疗。③CMV终末器官疾病的诊断：基于器官受累的症状及相应部位检出CMV进行诊断。由于HSCT患者常因血小板减少而无法进行组织活检，基于外周血CMV检测结果作出诊断。但近年一些研究结果提示：外周血与组织CMV标本存在分离现象，即外周血阴性而组织标本为阳性。这种情况在CMV肠炎中尤为常见。本例患者入院早期没有诊断CMV肺炎的原因正是如此，提示在外周血CMV检测阴性但高度怀疑CMV终末器官疾病时，应积极行组织活检或分泌物病毒检测。
影响HSCT后CMV感染及相关疾病发生与发展的因素包括：供受者血清学状态、预处理强度、移植供者类型、HLA配型、GVHD和免疫剂的应用等。CMV感染和疾病的预防主要为药物预防，包括非性预防和性预防二种策略。非性预防是指针对全部移植患者均接受抗病毒药物预防。移植前抗病毒药物预防的效果未被文献，移植后非性抗病毒药物预防尽管可降低CMV再激活率，但因预防药物引起的骨髓及继发感染等不良反应，患者可能并无获益，还可能导致CMV的耐药。因此，目前指南仅推荐在CMV高风险患者中采用非性预防。性预防即针对CMV血症给予抢先治疗，是最佳的移植后CMV预防措施。移植后外周血CMV监测是抢先治疗的基础。多种指南均推荐在移植后至少100 d内每周检测1次外周血CMV，高危（如无关及不相合供者移植）患者需延长监测时间到6~12个月。抢先治疗至少持续2周，如CMV-DNA仍阳性需继续应用。更昔洛韦是抢先治疗的一线药物，但常因骨髓而停药，WBC0.5×109/L或PLT20×109/L的患者应谨慎使用。膦甲酸钠和西多福韦可作为抢先治疗的二线药物。膦甲酸钠的主要不良反应为肾毒性，西多福韦的不良反应包括肾毒性和骨髓。对于抗病毒治疗后出现的骨髓患者（尤其是疗效不理想的患者），除考虑药物不良反应外，也应考虑CMV本身对造血的作用。
尽管抢先治疗的效果已得到，仍有5%左右的患者会发生CMV终末器官疾病。CMV疾病的治疗分为治疗和维持治疗，疗程尚无。治疗是指开始治疗至症状缓解且外周血CMV转阴，通常需要3~4周。当CMV转阴后继续维持治疗2~4周。移植后CMV疾病复发率目前报道较少，本例患者在第1次诊断CMV肺炎后根据临床症状及影像学表现，共给予抗病毒治疗6周，但停药2周后CMV肺炎复发。由于全过程中外周血CMV-DNA均为阴性，无法通过外周血CMV-DNA来判断停药时机。在CMV肺炎第2次治疗过程中，我们基于支气管肺泡灌洗液CMV-DNA检查结果来判断停药时机获得了理想的结果。
因此，对于这类患者是否可以通过检测组织标本或分泌物中CMV以决定疗程，有待进一步研究。CMV疾病的一线与二线抗病毒药物选择与抢先治疗相同。更昔洛韦联合膦甲酸钠并不能增加疗效，但往往会增加毒性。西多福韦联合更昔洛韦或膦甲酸钠可能提高疗效。CMV耐药较少见，若治疗2周后CMV定量增加、伴或不伴CMV疾病临床表现的进展，则考虑存在CMV耐药，需更换为二线治疗。治疗早期部分患者对抗病毒药物反应差还可能与患者自身免疫状态、合并GVHD等其他疾病相关。IVIG在CMV疾病治疗中的作用一直存在争议，但考虑到CMV疾病的高病死率，仍对于严重患者可加用IVIG。抗病毒新药包括Maribavir、Letermovir、CMX-001等，目前尚无大的临床研究疗效。
CMV疾病发生的主要机制是：移植后机体免疫功能低下不能有效控制CMV复制，导致CMV疾病发生与发展，因此促进移植后CMV性免疫恢复与重建是控制CMV感染的关键。CMV感染和（或）再激活的发病高峰通常在移植后1~3个月，此时通过免疫剂减量来实现移植后CMV性免疫恢复与重建，但存在增加GVHD发生的风险。CMV过继细胞免疫治疗包括CMV性细胞毒性T淋巴细胞（CMV-CTL）和DLI。尽管一些研究证明过继细胞免疫对CMV具有良好的疗效，但也存在增加GVHD发生、不能及时获得、价格昂贵等诸多不足。因此目前国际指南上尚未推荐其为一、二线方案。过继免疫细胞来源包括移植供者第二方和无关第三方供者，CMV-CTL可直接从外周血中分离或通过体外抗原刺激扩增获得。Leen等报道CMV-CTL治疗CMV疾病的有效率为73.9%。大学人民医院应用CMV-CTL治疗更昔洛韦和膦甲酸钠无效CMV疾病的有效率为57%。DLI是一种十分简便有效的过继免疫治疗，但存在增加GVHD发生风险，在临床应用中受到。笔者单位开展了一项难治性CMV感染临床研究，如患者无GVHD征象且感染发生在移植3个月后，在免疫剂减量的基础上加用DLI及MSC，初步小样本结果提示可能具有较好疗效且不增加GVHD发生风险。
在HSCT后CMV终末器官疾病中，以CMV肺炎最为常见。近年来，aGVHD后CMV肠炎受到关注。这类患者在诊断和治疗上均存在极大的困难。CMV肠炎通常发生在aGVHD治疗后，临床主要表现为肠道GVHD控制不理想或肠道GVHD治疗有效后出现加重。对于出现这种情况的患者需高度怀疑CMV肠炎的可能性，及时进行肠镜组织病理活检和肠道脱落黏膜CMV检测。因为存在外周血和组织标本病毒分离现象，即使患者外周血CMV-DNA检测阴性，也应尽可能检测组织标本CMV。这类患者应尝试免疫剂减量，同时给予抗病毒药物治疗。值得注意的是，这类患者通常伴有血细胞减少和其他并发症而不能耐受抗病毒药物，过继细胞免疫治疗可能是更好的选择。
本例患者在移植后10个月发生以皮疹及口腔溃疡为初发表现的cGVHD，在应用免疫剂的情况下进展至BO。CMV感染已被是cGVHD的因素。国内外研究均发现CMV肺炎可能是BO的因素，其机制可能是CMV肺炎时炎症反应损伤肺实质和小气道，导致肺间质形成瘢痕和纤维化，同时CMV感染引起T细胞免疫反应，最终导致BO的发生与发展。
总之，CMV感染是HSCT后常见的感染性并发症，并与GVHD、植入功能不良及其他感染密切相关，CMV终末器官疾病仍具有较高的率。随着无关及单倍体HSCT的广泛应用，CMV感染似有上升趋势。有效的移植后CMV管理能够减少CMV感染进展为终末器官疾病。
来源：刘. 我如何管理造血干细胞移植后巨细胞病毒感染 [J]. 中华血液学,2017,38( 11 ): 916-919
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