QICC2017 陈茂：经导管主动脉瓣置换术的器械特点
近十几年来，经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）发展迅速，这离不开手术器械的创造与进步。TAVR早期被广泛应用的两种瓣膜为需经球囊扩张的Edwards SAPIEN（鞘管大小为22-24F，瓣膜尺寸为23及26mm）和自膨胀式的Medtronic CoreValve（鞘管大小18F，瓣膜尺寸26及29mm）。此时影响TAVR手术器械选择的因素主要是外周血管的直径和主动脉瓣瓣环的大小。两者的器械成功率均可达到90％以上，临床结局相当。近几年为应对各种并发症及改善第一代瓣膜的不足，手术器械也在不断地进步及推陈出新。新一代的瓣膜中不仅出现了扩张方式的创新，还能通过更小的鞘管输送并有更多的尺寸选择，其中一些还可以在施放过程中重新调整和完全收回。
TAVR器械分为装载系统、输送系统和生物瓣膜上个部分。通常将生物瓣膜的设计类型按扩张原理分为球囊扩张、自膨胀式及其他扩张方式三种。球囊扩张瓣膜由早期的主动脉瓣球囊扩张成形术发展而来。这一类型的产品主要有Edward SAPIEN XT和SAPIEN 3，可经股动脉、心尖、升主动脉等途径植入。瓣膜由牛心包组织在钴铬合金支架上缝制而成，随球囊的扩张而被撑开在瓣环平面替代原有瓣膜工作（即环中瓣）。在PARTNER研究中，不论是与外科手术换瓣的病人（A队列）还是与单纯药物治疗的病人（B队列）比较，使用球囊扩张瓣膜行TAVR手术，患者的率都令人满意，但卒中和瓣周漏的发生率还有待改善。自膨胀式瓣膜产品主要来自Medtronic CoreValve，St. Jude Medical Portico及杭州启明公司和上海微创公司，发展于经心尖途径的自膨胀式瓣膜还有Symetis Acurate及JenaValve。以CoreValve为例，瓣膜由猪心包组织缝制在镍钛合金支架上（支架长度较球扩瓣长），在施放时随着输送鞘管的回撤而自行展开，其工作区域位于原有瓣环以上（即环上瓣），现可经股动脉、心尖、升主动脉、锁骨下动脉等途径植入。在CoreValve US Pivotal研究中，自膨胀式瓣膜的安全性和有效性也获证明。目前的大型注册研究及一项针对球扩瓣和自膨瓣效果的随机对照研究（CHOICE trial）多显示两者的短期死亡率相当，使用自膨瓣术后的起搏器植入率及轻度以上主动脉瓣返流的发生率较高，而使用球扩瓣术后的卒中发生率可能更高。两者为应对TAVR术后最受关注的并发症之一——瓣周漏的发生，在新一代的产品中都加入了裙边的设计。并且输送鞘管直径更小，瓣膜尺寸更多。由于目前尚缺乏远期的临床随访数据，瓣膜的耐久性仍是一个受到持续关注的话题，特别是在目前TAVR继续向中低危患者发展的浪潮中。现认为自膨胀式瓣膜在术后受周围解剖结构，特别是钙化的挤压后较球扩瓣更易发生支架扩张不全、支架形态呈椭圆形的情况，可能增加中度以上瓣周漏发生的风险及影响瓣膜的使用寿命。在其他扩张方式的瓣膜中，以Boston Scientific的Lotus瓣膜为例，它可在施放过程中调整，在未完全施放前还可以完全撤回鞘管。由于其特殊的设计，施放过程中无需快速起搏。REPRISE研究中已显示其安全有效性，同时瓣周漏发生率较低，但术后起搏器植入率偏高。
瓣膜种类的丰富带来的是怎样正确选择瓣膜类型及尺寸的疑问。目前TAVR手术器械的选择主要取决于术者对瓣膜类型的熟悉程度，瓣膜的可及性和病人解剖特点的考量等。在确定瓣膜类型之后，瓣膜尺寸的选择则是另一要点。针对不同的设计类型，自膨瓣需要较大程度的oversizing来减少术后瓣周漏的发生，而在选择自扩瓣大小时应注意球囊扩张时可能造成的瓣环破裂等严重不良事件。传统的经胸/经食道彩超、三维彩超、球囊测径、造影、核磁共振等方法仍是多层螺旋CT的重要补充，在进行瓣膜尺寸选择时应进行多影像学手段的评价。
临床实践中，患者的自身特点各异、术者的习惯不一，实际选择各种器械时考虑的问题还包括患者是否为二叶式畸形、钙化情况如何、更适合哪种入、更适合哪种方式的术前评估、术后并发症风险等等。最终，成熟的器械选择应建立在对各种设计类型的熟悉、对解剖结构、最佳工作体位和操作要点的掌握、对特殊情况的识别和处理等基础上。返回搜狐，查看更多
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