后怕！未及时诊断宫外孕差点酿大错
香野春色曾经流传着这么一首顺口溜：“要想富，做手术，做完手术告大夫。”现在这句话不怎么被提起了，而是“上升”到了行动。手术做坏了，造成了严重后果还可以理解，但手术做好了，还要诉讼索赔，让寒。
患者贺女士，27岁，于2016年3月底自测尿早孕试纸结果为阳性，后就诊于某民营医院。患者停经38天左右，经检查显示，血HCG升高提示怀孕，但超声检查见子宫轮廓清晰、包膜光滑、肌层回声均匀，子宫内膜16mm，双侧附件区未见明显异常。医方诊断为子宫内膜增厚，认为妊娠早期可能看不到孕囊，患者观察后再检查。
一周后，4月3日患者再次到这家医院就诊，超声检查同前。4月5日，患者出现少量流血，4月6日上午患者到某公立综合性医院就诊，超声发现左附件区有胎囊，胎芽和胎心可见，诊断为左侧输卵管壶腹部妊娠（未破裂型）。医生当日为患者实施腹腔镜下左侧输卵管切除术+粘连分解术，4月12日患者出院。
患者认为民营医院延误了输卵管妊娠的诊疗，而公立医院却在可以保守治疗的情况下，实施手术切除了左侧输卵管。遂聘请知名律所的律师，将两家医院共同告上法庭，要求赔偿医疗费、营养费、住院伙食补助费、营养费、误工费、残疾赔偿金、交通费、损害抚慰金，共计15万余元。
民营医院认为患者首次就诊时就患者到上级医院建档，如有腹痛、流血及时到上级医院检查。二次就诊时，患者无不适，仅要求超声检查，在检查宫内未见孕囊后，再次患者去上级医院检查。公立医院认为，我院诊断正确、手术有适应证，术前详细告知患者病情，患者签署手术同意书，亲自书写要求切除输卵管。两家医院均不同意赔偿。
法院委托第三方司法鉴定中心对本案进行鉴定，鉴定意见书指出，民营医院在两次检查未确定宫内孕的情况下，应患者到上级医院进行检查确诊，并提示患者异位妊娠的可能、发展转归及后果，告知患者尽快诊治（这部分内容显然在门诊病历中无体现），但医院的告知存在。患者不具备非手术治疗的指征，公立医院对患者实施手术治疗符合诊疗常规，手术进行及时，未造成患者进一步损害。但术前医患沟通有所欠缺，对手术的原因、利弊等缺乏告知，存在。最终结论，患者左侧输卵管切除构成九级伤残，两家医院在诊疗过程中存在，但与患者损害后果之间无关系。
最终，法院判决驳回患方的全部诉讼请求，司法鉴定费18000元及案件受理费3472元由患方交纳。
宫外孕是妇产科急症之一，病情发展迅速，危及患者健康甚至生命，即使是在医疗条件优越的大城市，每年也会有几例因宫外孕死亡的病例。对于宫外孕的筛查、诊断、抢救，各级医疗机构工作人员都是反复接受培训，提高意识。回顾这一案例，其实风险还是很大的，如果患者出现出血后未能及时就诊，就可能导致破裂出血的严重后果，甚至生命。
虽然法院最终认定的结果是有的，但与结果无关系，因此不支持患方的赔偿请求，并且也没有因为要“和谐”一下，而将高额的诉讼费和鉴定费判给医方。患方这次不但承担了2万余元的诉讼费用和高额的律师费，还浪费了时间、精力和感情。
对于医方来说，也并非赢家。诉讼历时2年，医方就陪着了2年，多次开庭、鉴定，聘请律师，出钱出人，最终虽然胜诉，但也损失了人力与物力。虽然被认定为不需要负担赔偿责任，但还是明确地指出了医方的。两家医院的都体现在同一个方面——告知。特别是对于门诊患者的告知，医生往往缺乏记录，对薄公堂时就缺乏。
医方对于纠纷、诉讼总是疲于应对，而往往缺乏经验的总结。其实，每一个案子中每一个细节都值得斟酌，从中可发现错漏、不足。如果能就此总结经验，规范流程，差缺补漏，将会有效减少未来诊疗风险。医生应从每个案子中吸取经验，医院管理层能从每个案子中发觉管理缺失或漏洞，不断完善防范机制。
为了客观评价此案件，笔者特意了2018年美国妇产科医师学会《输卵管妊娠》指南解读，看看目前权威指南对于输卵管妊娠是怎么诊断与管理的。
1.般情况下，在孕5~6周间经超声可探及含有卵黄囊的宫内孕囊。如果经超声提示附件区可见含有卵黄囊和（或）胚芽的宫外孕囊，可明确诊断异位妊娠。
临床疑似为异常妊娠者，推荐在第1次血hCG测定后间隔48h重复血hCG测定。当血hCG值超过阈值（推荐为3500U/L）而超声检查未发现宫内孕囊时强烈提示为无活力妊娠（早期妊娠流产或异位妊娠），其中50%~70%为异位妊娠。
3.不明部位妊娠患者如果病情稳定且有继续妊娠的意愿，可重复经超声检查和（或）随访血hCG以明确诊断并指导治疗。
尽管异位妊娠的诊治方法不断改进，但输卵管妊娠破裂仍旧是妊娠相关死亡的重要原因。hCG超声阈值、hCG最低增幅对异位妊娠的诊断价值有待进一步考证。新的诊断方法、流程及治疗方案也有待进一步研究。
对照指南可以发现，在宫外孕的诊断中，hCG结合超声的诊断方法仍旧是目前推荐的，但第一家医院似乎并没有按照诊断流程密切监测hCG，同时结合超声结果判定宫外孕的可能。第一次超声检查时就已经是停经5~6周，并且hCG已经为怀孕。此时，应该诊断为不明部位妊娠，而不是子宫内膜增厚。之后，应该于48小时复查hCG水平判断是否存在无活力妊娠，而不是一周后复查超声。
虽然医方辩解称已告知患者到上级医院检查、建档，但没有这种辩解的真实性。事实是，患者在家里等了一周后回医院复查超声。二次复查超声时，患者已经停经将近7周，4月3日超声未发现异常，4月6日上午在第二家医院就发现了1.2cm×1.2cm×1.2cm的胎囊和0.6cm的胎芽，胎心可见。不知道4月3日的超声是否有双侧附件的照片为证，如果患方提出超声检查漏诊的，医方如何解释，是因为时间还不够久？
从此案中可以认识到，规范早孕诊断过程常重要的，即使是不能建档、助产的医院，也一定要有发现早孕后规范的诊疗流程和转诊流程，避免医生以主观印象判断病情。同时，合理的告知在这里非常重要，正确地分析病情、提示风险可以帮助患者积极配合诊疗，减少宫外孕导致的死亡风险。另外，辅助检查技术水平决定了诊断的正确性，医方应重视辅助检查诊断医师的培养，提高检查的正确率。
医生犯错往往是因为对于症状、体征、病情变化的忽视，或者主观判断而非客观诊断。这些导致医生不断地犯错，甚至包括那些经验丰富的高年资医生。
Dr.L在第一个急诊班就遇到了一位中年男性心梗患者，主诉左侧有一点疼。心电图做了，其实是个超急期的改变，但没有发现，因为在她主观印象中患者的症状不太像。所以，当患者认为不太严重而要求自动离院时，没有得到劝阻和风险提示。很庆幸，患者被上级医生及时诊断，被快速送入了导管室。当回顾这个病例的时候，Dr.L指出当时没有重视患者，是因为感觉症状轻微，心电图识别能力也稍差些。Dr.L由于主观感受忽略了患者的风险所在，违反了胸痛的诊治流程，没有尽到合理的谨慎注意义务。
“跟着感觉走”是很多医生的工作状态，大部分医生因为已经经验丰富、轻车熟，因此不再去看教科书，不去仔细阅读指南。因此，在对比临床指南和实际患者的诊治流程时就会发现，很多时候都是不相符的，甚至有很大的出入。该做的检查没有做，诊断不符合诊断标准，该用的药品没有用，而实际上应用的药物往往缺乏临床适应证，并非指南推荐。
如何才能减少犯错？那就要循规蹈矩。规范、指南、共识、临床径、教科书、专著都是在规范临床诊疗行为，遵守这些条条框框，可以减少诊疗。说起来容易，做起来难，在繁忙的诊疗过程中，能真正沉下心来细化流程，仔细分析，完善治疗方案，实在是难。
摒弃临床，规范诊疗过程，任重而道远。（原标题：《后怕！未及时诊断患者为宫外孕，差点酿成大错 医眼看法》，顾问律师：梁雨毕业于中国大学专业，现任仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。）