妇产科血管介入术后孕前保健
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血管介入是近几十年来崛起的新兴学科，现已发展成与内、外科并列的第三大学科，其应用于妇产科疾病已有60余年的历史。随着放射介入技术的不断发展与应用以及妇产科医生对其了解的深入，其应用范围不断变广。不少研究表明，血管介入术会对育龄期女性的生育能力造成影响，与自发性流产、早产、胎儿生长受限、胎位异常、胎盘异常、胎儿畸形、产后出血等妊娠并发症相关［1］。为降低孕产妇及围产儿并发症的死亡率及发病率，针对该类人群，恰当的孕前保健是至关重要的。血管介入术是指通过人体表面的血管，在放射技术的引导下，对局部病灶进行治疗的手术方式。妇产科血管介入治疗手段主要包括：动脉栓塞术、动脉灌注化疗、动脉灌注栓塞术等，广泛应用于子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫恶性肿瘤、严重产后出血、异位妊娠等疾病，取得了良好的疗效［2］。
1.1 动脉栓塞术 动脉栓塞术是妇产科常见的血管介入手术。根据病情的需要，选择不同的栓塞及相应的栓塞剂。目前使用最多的方式为明胶海绵栓塞子宫动脉（UAE），栓塞后可自行吸收再通，充足的血供，主要应用于子宫肌瘤、子宫腺肌病。对于有严重产后出血风险的孕产妇以及细胞肿瘤大出血的患者，动脉栓塞术可降低术中出血风险，增加保留子宫的可能性。
1.2 动脉灌注化疗 是指通过血管对肿瘤供血动脉进行化疗药物的灌注，使得化疗药物在局部病灶浓聚，辅以静脉药物，可达到更好疗效，还可减少不良反应。根据化疗方式的不同，分为一次性、持续性、皮下储液式。目前主要应用于细胞肿瘤［3］。
1.3 动脉灌注栓塞术 是将前两种方式相结合，以到达更好的治疗效果。有研究表明，两种方法相结合，对有生育要求的异位妊娠患者可提高保守治疗的成功率［4］。相较于开腹或腹腔镜下妊娠病灶切除术，具有出血少、住院时间短、恢复快等优点［5］。2 对生育的影响
2.1 子宫动脉栓塞术 UAE因其出血少、输血风险小，降低了传统手术及麻醉的风险，越来越多的患者更倾向于选择此手术方式［6］。UAE的使用给子宫腺肌病保守治疗效果不佳的患者提供了良好的选择。实施UAE术时，子宫丰富的侧支循环可避免子宫发生梗死。由于子宫动脉的卵巢支是卵巢的部分血供来源，若误栓子宫卵巢动脉支或子宫动脉小血管，易造成卵巢血供减少或子宫内膜的内分泌功能损伤。McLucas等［7］的研究纳入了24例40岁以下UAE术后的患者，通过评估卵泡期血清中卵泡刺激素（FSH）、黄体生成激素（LH）、抗苗勒管激素（AMH）水平，与该年龄段正常女性激素水平的相比，UAE术后卵巢功能无明显变化。有研究对UAE术后3~9个月的患者行宫腔镜检查发现，仅有40.2%的患者子宫内膜外观正常［8］。 目前缺乏大样本数据证明子宫动脉栓塞术对再次妊娠的影响。考虑其对妊娠可能造成的影响，ACOG推荐将UAE作为无生育要求且有保留子宫意愿的患者的安全方案（）［9］。
2.2 动脉灌注化疗 我国动脉灌注化疗药物一般采用氟尿嘧啶（5-FU）、氟脲苷（FUDR）、甲氨蝶呤（MTX）、卡铂等。有研究表明，动脉灌注化疗对卵巢的影响与年龄相关，化疗对40岁以上女性的卵巢易造成永久性损伤［10］。不疗药物的致畸性存在很大差异，包括自发性流产、死胎、器官功能受损、生育能力受损、致突变性等，且与用药剂量、时间、母体和胎儿的药物代谢、遗传变异以及时长相关。3孕前保健孕前保健是指通过生物-心理-社会医学模式，在孕前为育龄期妇女或夫妇提供医疗干预，解决可能影响孕产妇或围产儿并发症的发病率和死亡率的个人健康问题、个人行为习惯或因素，以减少不良妊娠结局的发生［11］。孕前保健主要针对围孕期或已生育的育龄期妇女开展，实际上应当贯穿于有生育要求的女性的整个育龄期保健服务中。
3.1 患者教育、孕前评估及指导 有回顾性研究表明，UAE术后患者妊娠时，易发生自发性流产、早产、胎儿生长受限、胎位异常、胎盘异常、产后出血等妊娠并发症［1］。大量的动物实验表明，化疗药物可通过胎盘影响细胞而对胚胎发育造成不良影响，对胚胎有高度的致畸性。因此，在动脉栓塞或动脉灌注化疗术前，应当与患者进行充分沟通并告知患者与其家属手术及化疗药物对生育能力以及术后妊娠的影响和可能出现的妊娠并发症及不良结局，强调严格避孕的重要性。妇产科医生还应当对有生育需求的患者及其家属进行常规孕前教育及指导，对其营养状况、所患疾病进行评估及指导，避免接触有毒物质或可能对胎儿发育造成影响的药物，指导其建立良好的生活习惯，还应关注其心理健康，解答其对妊娠可能造成的并发症的疑惑及担忧，预防心理问题的发生［12］。
3.2 合理避孕 UAE术后，双侧子宫侧支循环的建立以及血栓的再通，保持充足的血供，是UAE术后再次妊娠的关键［13］。在卵巢排卵功能以及子宫内膜内分泌功能恢复前，为避免发生早孕期自发性流产等妊娠不良结局，大部分学者UAE后6个月内要严格避孕。有大样本回顾性研究将细胞肿瘤患者动脉灌注化疗后1年内妊娠、1年后妊娠的妊娠结局与同年龄阶段的育龄女性相比，流产、早产、胎儿畸形的风险并没有显著增加，但考虑到药物的致畸性，仍1年后考虑妊娠［14］。其次考虑到化疗术后，过早妊娠易发生复发性细胞肿瘤，也难以与复发性细胞肿瘤相鉴别，目前我国妇产科医生停止化疗1年后考虑再次妊娠［15］。血管介入术后的患者若有生育需求，则需在妇产科医生的指导下，根据性生活的频率选择合适的避孕方式严格避孕。此外，妇产科医生还需根据患者的依从性以及避孕方式的可行性评估其妊娠风险，指导避孕，避免意外妊娠（Ⅰ-A）［16］。
3.3 妊娠前检查 考虑到UAE对卵巢功能、子宫内膜内分泌功能的影响，避免在孕早期出现流产，尤其是年龄≥40岁的女性，推荐孕前监测内分泌激素水平以及排卵功能，两者正常后再考虑妊娠。在妊娠前，需在妇产科医生指导下行孕前必查项目及相应的备查项目，以确保当前的健康状态可以妊娠，进而降低妊娠风险。因化疗药物对机体造成的副反应，一般会联用叶酸以减轻副反应。为减轻化疗药物对胎儿的致畸性，在结束化疗后，仍应在妇产科医生指导下继续服用相同剂量，若在此期间意外妊娠，应当由妇产科医生评估胎儿致畸风险，选择终止妊娠或继续妊娠。若继续妊娠，则需整个孕期持续补充叶酸直至妊娠结束［17］。
3.4 选择合适的妊娠方式 异位妊娠（EP）术后再孕存在重复异位妊娠（REP）的风险，我国妇产科医生主张EP术后3个月行子宫输卵管造影（HSG），评估输卵管通畅度以降低重复异位妊娠的风险。根据HSG结果，决定再次妊娠的方式。若HSG结果显示双侧输卵管堵塞，可考虑行体外受精-胚胎移植 （IVF-ET）。
3.5 孕早期 因EP术后再孕存在REP的风险，开始备孕后，需定期监测妊娠情况，一旦发现妊娠，需行彩超确定孕囊、孕周及胎儿情况。若确定为宫内妊娠，除常规检查外，对化疗术后患者还需行母体血清学检查，筛查是否存在胎儿染色体非整倍体变异以及游离β-hCG水平。为避免胎儿畸形的发生，可化疗术后妊娠患者在孕10周后行绒毛膜绒毛活检（CVS）（） ［18］。4 结语随着放射介入技术的不断发展，相较于传统手术，血管介入术创伤小、风险小的优点使得育龄期女性越发青睐此种术式。对于妇产科血管介入术后仍有生育需求的女性患者来说，恰当且必要的孕前保健显得尤为关键。为提高妊娠成功率，降低孕产妇及围产儿妊娠并发症的死亡率及发病率，需要妇产科医生与影像放射科医生共同努力，为术后育龄期女性患者成功妊娠保驾护航。
来源：鲍晨怡，刘兴会，妇产科血管介入术后孕前保健[J],中国实用妇科与产科，2018,34(12).